Геморрагическим инсультом (ГИ) называется любое (не связанное с травмой) кровоизлияние в полость черепа. В медицине этот термин используется для определения внутримозгового кровоизлияния, вызванного наиболее общераспространенными сосудистыми патологиями, которые поражают мозг — гипертония, аневризмы головного мозга (ГМ), церебральные ангиомы, церебральная амилоидная ангиопатия.
Этиология и патогенез.
Причиной ГИ может быть множество заболеваний и патологий: гипертония (первичная или вторичная), амилоидные ангиопатии, аневризмы и сосудистые пороки развития центральной нервной системы, гематологические заболевания (эритемы, тромбофилии), васкулит и системные патологии соединительной ткани. Кровоизлияние в мозг также может быть вызвано терапией антикоагулянтами и фибринолитиками, а также злоупотреблением психоактивными веществами (амфетамин, кокаин).
Патогенез кровоизлияния связан с патологическими изменениями стенок артерий и артериол в паренхиме ГМ и в полости черепа в целом, которые предрасполагают к кровоизлиянию или диапедезу — «пропитыванию» кровью стенок мелких сосудов ГМ.
Классификация: в зависимости от места кровоизлияния геморрагические инсульты подразделяются на:
• интрацеребральные (паренхиматозные);
• субарахноидальные (под средним мозгом);
• желудочковые (в мозжечке);
• смешанные (паренхиматозные и желудочковые и т.д.).
В свою очередь, кровоизлияния в мозг подразделяются по размеру и расположению на:
— долевые — гематома не распространяется за пределы коры и белого вещества в соответствующей области или областях мозга;
— кровоизлияния в подкорковых ядрах — внешние относительно внутренней капсулы (capsula interna) называются латеральными, а в таламусе — медиальными кровоизлияниями;
— смешанные (наиболее частые) — распространены в нескольких анатомических структурах ГМ;
— кровоизлияние в мозжечок.
Клиническая картина: заболевание возникает остро, часто на фоне повышенного артериального давления. Для его начала характерны сильная головная боль, головокружение, тошнота и рвота, быстрое формирование очаговой неврологической симптоматики и прогрессиющей потери сознания от затуманенного сознания до комы. Потере сознания может предшествовать кратковременное психомоторное возбуждение.
Подкорковые кровоизлияния могут демонстрировать клиническую картину эпилептических припадков.
Типичными очаговыми неврологическими призеаками в отношении наиболее распространенных локализаций внутримозговых гематом являются расстройства движения и чувствительности к гемипатии (в одной половине тела), речевые расстройства, гемианопсия (двусторонняя потеря половины поля зрения), психоэмоциональные расстройства. Степень появления очаговых симптомов наиболее сильно зависит от места расположения гематомы. Небольшие гематомы в области внутренней капсулы могут вызывать значительно больше очаговых симптомов, чем крупные гематомы в функционально менее значимых частях ГМ.
Тяжесть состояния зависит от наличия повреждения мозжечка (в этом случае вызванного повышенным внутричерепным давлением) и симптомов поражения (вызванных смещением структур мозга вследствие гематомы).
Кровоизлияние характеризуется быстрой потерей сознания и нарушением жизнедеятельности. Наиболее тяжелыми являются кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему головного мозга — для них характерны судороги, гипертермия, быстрая потеря сознания, развитие стволовых симптомов (расстройства дыхательного и сосудистого центров, глотательного рефлекса, движения).
Диагноз: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются основными методами диагностики. Эти методы позволяют дифференцировать геморрагический от ишемического инсульта, определять объем и локализацию гематомы, степень отека и повреждения ГМ, наличие кровоизлияния в желудочковую систему. Повторные исследования необходимы для отслеживания развития гематомы и паренхимы ГМ, что важно для своевременной коррекции медикаментозного лечения.
Дифференциальный диагноз ставится в основном при ишемическом инсульте, а при отсутствии оборудования для визуализации это можно сделать путем исследования CSF, взятого с люмбальной пункцией. При геморрагическом инсульте спинномозговая жидкость может смешиваться с кровью. Другими заболеваниями, с которыми проводят дифференциальный диагноз, являются гематомы иной этиологии, энцефалит, менингит, опухоль ГМ.
Лечение: лечение геморрагического инсульта является консервативным и хирургическим. Консервативное лечение включает интенсивную терапию и борьбу с заболеванием, которое привело к геморрагическому инсульту.
Сначала оценивается состояние внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. При наличии признаков дыхательной недостаточности и интубации требуется искусственная вентиляция. Как правило, артериальное давление у пациентов с геморрагическим инсультом повышается, и поэтому его значения следует нормализовать, что должно быть плавным, чтобы не снижать перфузию мозга, особенно в условиях повышенного внутричерепного давления. Отек ГМ лечат диуретиками — маннитом и фуросемидом. При судорогах и психомоторном возбуждении используются противоэпилептические и анксиолитические средства. Жаропонижающие и обезболивающие препараты используются при необходимости. Вне острой стадии заболевания ноотропные агенты могут быть использованы для улучшения нейронального метаболизма и нобен купить советуют многие врачи.
В дополнение к медикаментозному лечению постгеморрагический инсульт требует изменения положения тела для предотвращения развития застойной пневмонии и пролежня, ухода за кожей и слизистыми оболочками и предотвращения развития инфекций. Раннее лечение и реабилитационные мероприятия играют ключевую роль в восстановлении.
Хирургическое лечение геморрагического инсульта направлено на удаление гематомы и декомпрессии паренхимы ГМ. Его применение является дискуссионным, поскольку оно сильно зависит от расположения и размера гематомы, а также от общего состояния пациента.
Иллюстрация к статье:
Обсуждение